حنجره

حنجره

مشاهده حنجره و حلق بخش مهمی از یک معاینه کامل سر و گردن

است. اگر چه موقعیت این ساختما نها اغلب مانع از مشاهده مستقیم

آنها م یشود، اما در شرایط بالینی از تکنی کهای ساد های م یتوان به

منظور ارزیابی آنها استفاده کرد.

لارنگوسکوپی غیرمستقیم را م یتوان با یک آینه دندانپزشکی ساده

یا یک اندوسکوپ فیبراپتیک قابل انعطاف انجام داد. این کار را م یتوان

هنگامی که بیماران بیدار هستند انجام داد و این عمل به طور معمول

به خوبی تحمل م یشود. لارنگوسکوپی قادر است اختلالات بسیار

متنوعی را اعم از حاد یا مزمن و خو شخیم یا بدخیم شناسایی نماید.

اندیکاسیون ها

اندیکاسیو نهای شایع برای لارنگوسکوپی شامل سرفه مزمن، تنگی

نفس لارنگوتراکئال، دیسفونی، تغییرات صدا، گلودرد مزمن، گوش

درد پایدار، مشکلات بلع، دیسفاژی و علایم آسپیراسیون هستند.

لارنگوسکوپی را م یتوان برای آشکار ساختن موقعیت تشریحی

اختلال مورد نظر و در برخی موارد علت آن به کار برد.

بیمارانی که در معرض خطر بالای سرطا نهای سر و گردن هستند

از معاینات غربالگری ب هوسیله لارنگوسکوپی غیرمستقیم با آینه یا

لارنگوسکوپی با استفاده از اندوسکوپ قابل انعطاف سود م یبرند. هر

بیمار بزرگسال با گو شدرد، خشونت صدا یا گلودردی که بیش از دو

هفته طول کشیده باشد، به واسطه احتمال وجود سرطان، باید تحت

یک معاینه کامل لارنگوفارنژیال قرار گیرد. بیماران دارای سابقه مصرف

درازمدت دخانیات و الکل، شایسته توجه ویژه و نیازمند معاینه دقیق

هستند.

لارنگوسکوپی همچنین برای ارزیابی بیماران دچار مشکلات راه

هوایی حایز اهمیت است. این معاینه را م یتوان در بخ شهای اورژانس

هنگامی که کنترل به موقع راه هوایی اجباری است انجام داد. بیمارانی

که با آنژیوادم، اپیستاکسی غیرقابل کنترل، ترومای گردن و صورت،

استریدور یا شک به بلع یک جسم خارجی مراجعه م یکنند باید به

منظور ارزیابی مشکل فعلی و رد کردن نارسایی راه تنفسی به وسیله

لارنگوسکوپی معاینه شوند.

درنهایت، لارنگوسکوپی ممکن است در تشخیص بیمار یهای

گوناگون نظیر ریفلاکس معده به مری، سل، سارکوییدوز، آلرژی یا

بیمار یهای نورولوژیک نیز سودمند باشد.

کنتراندیکاسیون ها

کنتراندیکاسیو نهای معدودی برای انجام لارنگوسکوپی به وسیله

لارنگوسکوپ بینی فیبراپتیک وجود دارد. با این حال، شما باید در

هنگام انجام لارنگوسکوپی در یک بیمار دچار نارسایی قری بالوقوع راه

هوایی )برای مثال اپیگلوتیت( مراقبت ویژ های مبذول دارید. تنها فردی

ماهر باید معاینه با لارنگوسکوپ را در این گونه شرایط بالینی انجام

دهد. ترومای غیرعمدی به حنجره و حلق ممکن است تورم ناحیه را

تشدید کند و ایست تنفسی را تسریع نماید.

لارنگوسکوپی را به طور معمول م یتوان در کودکان ک مسال انجام

داد، اگر چه تحمل و پذیرش بیمار ممکن است دامنه معاینه را محدود

سازد.

تجهیزات

برای لارنگوسکوپی با آینه، یک آینه منحنی دندانپزشکی، یک منبع

نور خارجی، یک گاز چهارلا و یک محلول ضدبخار گرفتگی مورد

نیاز است.

برای معاینه با لارنگوسکوپ قابل انعطاف شما نیازمند یک

نازولارنگوسکوپ قابل انعطاف استاندارد، دستکش، یک اسپکولوم

بینی، ماده لغزا نساز جراحی، محلول ضد بخار گرفتگی، اسپری ضد

احتقان، اسپری ب یح سکننده و یک دستگاه ساکشن دیواری با یک

خواهید بود. )

Frazier( کاتتر ساکشن دارای نوک از نوع فریزیر

همچنین در دسترس بودن پارچه و گاز نیز مفید است. ضد احتقا نها

0 برای ایجاد انقباض /1- 1/ 0 یا فنی لافرین 0 / نظیر اکس یمتازولین 05

عروقی مخاطی مسیرهای بینی به کار م یروند؛ بنابراین، اندوسکوپ

4 ( به منظور ب یح س / را م یتوان راح تتر عبور داد. از لیدوکایین ) 0

کردن حلق و حنجره استفاده م یشود. اندوسکوپ منعطف یک قسمت

کنتر لکننده شستی دارد که به معاین هکننده این امکان را م یدهد که نوک

اندوسکوپ را به سمت بالا یا پایین منحرف کند. هنگامی که این بخش

90 بچرخد، به معاین هکننده اجازه م یدهد تا به گوش هها

دسترسی پیدا کند و علاوه بر بالا و پایین از سمتی به سمت دیگر

حرکت کند.

˚ کنتر لکننده

در حین لارنگوسکوپی با آینه، بیمار باید در مقابل و مختصرا بالاتر

نسبت به فرد معاین هکننده بنشیند. پاهای بیمار نباید روی هم قرار گیرند

و بیمار باید در حالی که دهان را کاملا باز کرده و زبان را بیرون آورده،

اندکی به جلو خم شود. برای پیشگیری از بخارگرفتگی آینه، آن را تا

اندکی بالاتر از دمای بدن گرم کنید یا اینکه با یک محلول ضد بخار

گرفتگی آغشته نمایید.

به آرامی قسمت قدامی زبان بیمار را با استفاده از یک گاز نخی

چهارلا بگیرید و آن را خارج از دهان بیمار نگه دارید. از بیمار بخواهید

که از طریق دهان نف سهای آهسته و عمیق بکشد. در هنگام معاینه منبع

نور را روی اروفارنکس بیمار متمرکز نگه دارید. به منظور جلوگیری از

آینه را طوری تا اروفارنکس بیمار عبور دهید )

که با مخاط حفره دهان، کام نرم یا دیواره خلفی اروفارنکس تماس پیدا

نکند. به آرامی آینه را به سمت پایین زاویه دهید تا بتوانید سطوح مخاطی

حنجره و هیپوفارنکس را مشاهده کنید. توجه کنید که در لارنگوسکوپی

با آینه تصاویر معکوس هستند: تصویر طناب صوتی راست در سمت

چپ آینه و تصویر طناب چپ در سمت راست آینه قرار م یگیرد. از

را به صورت کشیده ادا کند و در این حالت » یی « بیمار بخواهید که

حرکت دینامیک طنا بهای صوتی حقیقی و غضرو فهای آریتنویید را

مشاهده نمایید. طنا بهای صوتی، کشیده شده و به سمت خط میانی

حرکت م یکنند. نمای قدامی حنجره را م یتوان با درخواست از بیمار

با قدرت بیشتر مشاهده کرد. این مانور، کمیسور قدامی » یی « برای گفتن

را به طور کامل در معرض دید قرار م یدهد و مشاهده کامل آن را

امکا نپذیر م یسازد )شکل 1(. به منظور بهبود مشاهده از بیمار بخواهید

که در زمان معاینه در حالی که شما نشست هاید بلند شود و برعکس.

والکول اروفارنکس و قاعده زبان، همچنین هیپوفارنکس )سینو سهای

پیریفرم و دیواره خلفی حلق( را نیز م یتوان با استفاده از آینه مشاهده

کرد. این ساختما نها را از نظر قرینگی و هر گونه ناهنجاری بالقوه

مخاطی مورد بررسی قرار دهید.

gag( رفلکس عق زدن

آماده سازی و موقعیت دهی

آمادگی برای این معاینه سریع و راحت است. پیش از آغاز کار،

نحوه عمل را برای بیمار شرح دهید و از وی رضایت بگیرید. حداقل

بیمار باید رضای ت شفاهی خود را از انجام معاینه اعلام دارد ولی قویا

استفاده از یک رضای تنامه آگاهانه مکتوب توصیه م یشود. پیش از

انجام معاینه، وجود هر گونه آلرژی به دارو یا کنتراندیکاسیون را معلوم

نمایید. بینی بیمار را با استفاده از یک ماده ضد احتقان و تجویز یک

داروی ب یح سکننده در مخاط بینی آماده کنید. هر روشی برای رساندن

یا یک )

سرنگ ساده قابل قبول است.

دارو را با باز کردن بینی بیمار به وسیله یک اسپکولوم بینی تجویز

نمایید. از بیمار بخواهید که برای اجتناب از استنشاق داروها در هنگام

اسپری کردن نفس خود را نگه دارد. هنگامی که بینی به میزان کافی

آماده شد، صندلی را طوری قرار دهید که صورت بیمار ه مسطح

چشمان شما باشد. سپس بیمار را در حالی که دس تهایش روی زانوها

قرار دارد، کمی به جلو خم کنید.

atomizer( دارو به مخاط اعم از استفاده از اسپری اتمایزر

نحوه عمل

نوک لارنگوسکوپ را در منفذ بینی قرار دهید و به آهستگی آن را

تحتانی به پیش )

برانید. مئاتوس تحتانی را مشاهده کنید و همچنان در امتداد شاخک

تحتانی حرکت نمایید. اسکوپ را در امتداد کف بینی به سمت خلف

بینی فراتر از شاخک میانی به جلو حرکت دهید. منفذ لوله استاش

را در سمت لترال ورودی )]

نازوفارنکس مشاهده نمایید. آدنویید یا بافت مرکزی لنفوییدی حلقه

را مشاهده کنید. بلافاصله در خلف )

منفذ لوله استاش یک فرورفتگی ک معمق وجود دارد که حفره روز نمولر

نامیده م یشود. از آنجا که کارسینوم )

منشأ بگیرد، )

این بخش از معاینه نیازمند ارزیابی و توجه ویژه و دقیقی است. وقوع

turbinate( به سمت لترال سپتوم و مدیال شاخکtorus tubarius[ )توروس توباریوسWaldeyer’s ring( والدایرRosenmuller’s Fossa(recesses( ناروفارنکس ممکن است از این ریس سها

]مهار تهای بالینی[ شماره

.

هر گونه خونریزی در هنگام تماس نوک لارنگوسکوپ با مخاط باید

شما را نسبت به احتمال وجود کارسینوم نازوفارنکس هوشیار سازد.

سپتوم بینی خلفی و رویه نازوفارنژیال کام نرم را معاینه کنید. از بیمار

بخواهید که از طریق بینی نفس بکشد؛ این کار کام را از دیواره خلفی

بینی جدا خواهد کرد و اجازه م یدهد که اسکوپ به داخل اروفارنکس

)

از اروفارنکس زیر خود را نشان م یدهد. حرکت اسکوپ به سمت

پایین را تا زمانی که بتوانید حنجره را به راحتی مشاهده کنید ادامه دهید.

طنا بهای صوتی حقیقی باید تمیز، سفید و سخت به نظر برسند. هر

گونه تغییری را در رنگ مخاط یا هرگونه نامنظمی سطحی را مورد

توجه قرار دهید. هنگامی که بیمار نف سهای عمیق م یکشد، گلوت به

صورت کاملا باز باقی م یماند و طنا بهای صوتی از هم دور هستند. به

طور معمول م یتوان برخی از قسم تهای حنجره زیر گلوت را مشاهده

کرد. حلقه قدامی غضروف کریکویید اغلب درست در زیر طنا بهای

صوتی حقیقی قابل مشاهده است. با این حال، لارنگوسکوپ را نباید

از میان طنا بهای صوتی حقیقی عبور داد، چرا که تماس م یتواند

سبب بروز اسپاسم حنجره شود. از بیمار بخواهید که به صورت عمیق

از طریق بینی استشمام کند یا هوا را به داخل بکشد. این کار سبب

دور شدن طنا بهای صوتی به میزان حداکثر شده، امکان ارزیابی بهینه

حنجره را فراهم م یسازد. سپس، به منظور ارزیابی کارکرد و حرکت

» یی « طنا بهای صوتی و غضرو فهای آریتنویید از بیمار بخواهید که

بگوید. اپیگلوت، آریتنوییدها، چی نهای آر یاپیگلوتیک، چی نهای » اَ« یا

صوتی کاذب، طنا بهای صوتی حقیقی و ناحیه سا باپیگلوتیک یا لبه

کریکویید را معاینه کنید. )

ویدیواستروبوسکوپی را م یتوان به منظور ارزیابی تکلم انجام داد.

در حین تکلم انسان و در هنگام ایجاد صدا به وسیله طنا بهای صوتی

یک موج لرزاننده ایجاد م یشود. ایلومیناسیون استروبوسکوپی حنجره

قادر است تغییرات خفیف در لرزش چین صوتی را که با لارنگوسکوپی

استاندارد قابل دیدن نیست، آشکار سازد.

آناتومی هیپوفارنکس را باید با استفاده از لب ههای محدودکننده

چی نهای آر یاپیگلوتیک و فارنگواپیگلوتیک به ترتیب از حنجره و

اروفارنکس افتراق داد )شکل 2(. برای تمامی بخ شهای این معاینه،

اندوسکوپ را تا حد امکان به بافت در حال معاینه نزدیک کنید بدون

آنکه با آن تماس یابد. تماس با مخاط ممکن است سبب ایجاد رفلکس

عق زدن شود.

سینو سهای پیریفرم جفتی در هر طرف حنجره قابل مشاهده

هستند. از بیمار بخواهید که ل پهای خود را از هوا پر کند و نگه دارد؛

این کار دیوار ههای هیپوفارنکس را به کنار رانده، امکان مشاهده آسا نتر

و کام لتر را فراهم م یسازد. به منظور مشاهده حداکثر ساختما نهای

جانبی، سر اسکوپ را از سمتی به سمت دیگر بچرخانید.

panoramic( عبور کند. از این موقعیت، اسکوپ یک نمای وسیعshelf(

گاهی بیماران ممکن است معاینه لارنگوسکوپی با آینه را به علت

رفلکس ع قزدن شدید، ترس یا ناراحتی تحمل نکنند. در این شرایط،

از یک ماده ب یحس کننده موضعی ملایم برای گلو استفاده کنید و پیش

از شروع دوباره معاینه، زمان کافی برای اثر کردن دارو در نظر بگیرید.

گاهی اوقات نم یتوان این معاینه را به سادگی انجام داد؛ در این مورد

باید از لارنگوسکوپی قابل انعطاف بهره برد.

از آنجا که لارنگوسکوپی عموما بدون درد است، هیچ گونه ب یدردی

پس از عمل لازم نیست. باید به بیماران توصیه کرد که به مدت یک

ساعت پس از به کار بردن لیدوکایین از خوردن و آشامیدن اجتناب کنند.

تا زمانی که ب یحسی مخاطی برطرف شود، کاهش حس لارنگوفارنژیال

ممکن است بیمار را مستعد آسپیراسیون کند. به جز این موارد، عوارض

معدودی همراه با لارنگوسکوپی وجود دارد. اپیستاکسی و هموپتیزی

ناشایع هستند.

ارزیابی حنجره و حلق بخش مهمی از یک معاینه فیزیکی کامل

است. لارنگوسکوپی به وسیله آینه یا معاینه با فیبراپتیک قابل انعطاف را

م یتوان به صورت ب یخطر در بزرگسالان و کودکان برای وضعی تهای

خو شخیم یا بدخیم انجام داد. با ابداع مراقبت چندتخصصی برای

سرطا نهای سر و گردن، آشنایی با لارنگوسکوپی و آناتومی

لارنگوفارنکس در تعداد فزایند های از تخص صهای پزشکی حایز

اهمیت شده است.